Con la pandemia que pone a los trabajadores de salud de primera línea bajo una presión cada vez mayor, ¿es posible que los oftalmólogos vean a los pacientes de manera segura, sin ponerse en riesgo?
La telemedicina está tomando el centro del escenario en la crisis actual COVID-19. Al mitigar la necesidad de que los médicos estén en el mismo lugar que los pacientes, protegemos a los pacientes al mantenerlos fuera del entorno hospitalario abarrotado, y protegemos a los médicos al reducir el tiempo que pasan cerca de los pacientes.
Gran parte de la discusión inicial sobre COVID-19 en oftalmología ha sido sobre el oftalmólogo Wuhan de 34 años de edad, Li Wenliang, quien concientizó sobre el riesgo para los clínicos en el brote temprano de enero de 2020 y murió trágicamente. Ahora entendemos mucho más sobre la enfermedad, en particular sobre el peligro de propagación a través de pacientes asintomáticos o aquellos que presentan conjuntivitis.
La proximidad física entre el paciente y el médico durante el examen con lámpara de hendidura presenta una oportunidad para la transmisión de la enfermedad, particularmente si no se observa el uso efectivo del equipo de protección personal y los regímenes de desinfección. A medida que nuestra comprensión de la enfermedad continúa acumulándose, y con una presión creciente sobre los sistemas de atención médica, es necesario abordar la utilidad de la telemedicina en una especialidad predominantemente ambulatoria, como la oftalmología. ¿Cómo podemos ver a nuestros pacientes de manera segura en un momento como este?
La telemedicina es una forma útil de reducir los encuentros cara a cara en un momento de distanciamiento social obligatorio y autoaislamiento. Aunque no se puede crear ningún programa de la noche a la mañana, por definición, la telemedicina es un recurso para compartir, y podemos aprovechar lo que ya existe. Aquí está la utilidad práctica de la telemedicina para oftalmología en la pandemia de COVID-19:
1. El poder del triaje virtual
El “triaje hacia adelante” es una estrategia reconocida para controlar los aumentos repentinos de la atención médica: clasificar a los pacientes para recibir tratamiento médico según las necesidades antes de que se presenten físicamente en un centro de atención médica. Cualquier reducción en las consultas personales en un momento como este protegerá a los pacientes, los médicos y la comunidad en general. La utilidad y la ambición del triaje hacia adelante crecerán con la creciente necesidad de distanciamiento social y autoaislamiento.
La clave para la implementación exitosa del triaje hacia adelante es una buena estratificación de riesgos basada en un conjunto de datos mínimo claro requerido. En oftalmología, esto incluirá elementos de historia clínica, medición objetiva (agudeza visual, presión intraocular) e imágenes (fotografías, OCT, campos visuales). Los protocolos de triaje pueden optimizarse mediante árboles de decisión “inteligentes” automatizados que guían la recopilación estructurada de datos, con o sin diagnóstico por imágenes. Big Picture Medical, una plataforma de telemedicina basada en la nube que une a los optometristas de la comunidad con los oftalmólogos del Hospital Moorfields Eye, es un ejemplo.
Anteriormente, ha reducido la asistencia hospitalaria en más del 50 por ciento en algunas clínicas, al tiempo que se corre el riesgo de estratificar a aquellos que sí necesitaban una revisión personal. El año pasado, hubo 7.86 millones de consultas externas de oftalmología solo en Inglaterra, lo que significa que existe un gran potencial para que esta tecnología alivie la presión sobre los servicios oculares en momentos de mayor tensión.
2. Saque la lámpara de hendidura de la ecuación.
Las técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen y diagnóstico plantean la cuestión de si ahora se necesita un examen oftálmico con lámpara de hendidura en todos los casos. Este examen requiere la yuxtaposición del médico y el paciente, más cerca de lo que se encuentra en la mayoría de las consultas médicas cara a cara.
Los escudos de barrera pueden reducir, pero no eliminarán, el riesgo de infección cruzada entre los dos. Ahora se necesita una evaluación crítica de los beneficios y riesgos del examen con lámpara de hendidura. Algunas clínicas, como las inyecciones intravítreas repetidas y el glaucoma estable, pueden prescindir por completo.
3. La consulta visual por video
La consulta visual por video es especialmente adecuada para subespecialidades, como emergencias oculares menores, oculoplásticos y estrabismo. Siguiendo los pasos de la teledermatología, plataformas como Consultant Connect y Attend Anywhere se utilizan cada vez más en el Servicio Nacional de Salud (NHS) en el Reino Unido. Los pacientes se benefician de un acceso más conveniente y a menudo más temprano a la atención especializada. Por ejemplo, un sistema de sala de espera virtual que imita clínicas oftalmológicas y facilita su incorporación en el flujo de trabajo clínico.
Recientemente, una colaboración entre el NHS Forth Valley y el Moorfields Eye Hospital demostró el primer teleexamen de un ojo del mundo en resolución 4K con banda ancha 5G, donde se transmitió en vivo un video de un examen con lámpara de hendidura entre Londres y una conferencia en Edimburgo. Esto representa un punto de inflexión en la teleoftalmología, ya que pudimos entregar videos detallados en tiempo real, utilizando equipos fácilmente disponibles.
El sistema está actualmente en uso por NHS Forth Valley para permitir el examen remoto de pacientes en prácticas de optometría de la comunidad y dentro del Moorfields Eye Hospital para permitir el examen remoto por parte de médicos de guardia.
A la luz de COVID-19, muchas visitas de rutina a la clínica oftalmológica pueden tener que subdividirse para reducir el contacto en persona; ya sea visitas de diagnóstico en persona (evaluación ortóptica, biometría, exploración retiniana de OCT) o consultas preoperatorias basadas en video con el anestesista y el cirujano. Una combinación de una visita en persona para OCT y campos visuales, por ejemplo, y una consulta en video para analizar los resultados reduce la cantidad de contactos para el médico y el paciente, y el tiempo que pasa en las áreas de espera de la clínica.
Muchas otras aplicaciones continúan siendo evaluadas en oftalmología, incluida la atención postoperatoria y el monitoreo de afecciones oculares estables, como la enfermedad ocular tiroidea y la retinopatía diabética.
4. Autocuidado
La tranquilidad y la comunicación con pacientes que tienen enfermedades crónicas, como la DMAE seca o el edema macular diabético (EMD), pueden mejorarse con la monitorización domiciliaria de los síntomas del paciente. Los ejemplos incluyen la aplicación Alleye (Oculocare Ltd), que permite la monitorización de la distorsión visual en un dispositivo móvil y una medida de resultado informada por el paciente (PROM) digitalizada basada en un teléfono móvil, que permiten a los oftalmólogos monitorear a distancia a los pacientes a nivel granular; debemos saber cómo les va a los pacientes diariamente entre las citas hospitalarias.
5. Comunicación
“¿Por qué me llamas?”
Vivimos en una era de mensajería instantánea y, sin embargo, clínicamente todavía confiamos en teléfonos, correos electrónicos y buscapersonas. Un cambio a las aplicaciones de mensajería instantánea permite una comunicación más fácil basada en el equipo, lo que hace que la transferencia de pacientes sea más sólida, especialmente cuando los miembros individuales del equipo tienen que aislarse inesperadamente. La mayoría de estas aplicaciones permiten la fotografía dentro de la aplicación, y los adaptadores de lámpara de hendidura para teléfonos inteligentes de bajo costo (muchos adaptadores de telescopio cuestan menos de $ 30) permitirán tomar imágenes clínicas utilizando el propio dispositivo de los médicos y enviarlas para una revisión especializada instantánea. Esta tecnología proporciona una solución de almacenamiento y envío “aproximada y lista” en un momento en que ciertos conjuntos de habilidades críticas pueden no estar físicamente disponibles.
¿No puedes ir sin papel? ¡Ve a paperlite!
Cuando resulta imposible acceder a un conjunto de registros en papel, incluso el descriptor digital más breve de la historia clínica (por ejemplo, PDF de cartas escaneadas) puede facilitar el manejo. La falla de comunicación es un factor clave conocido en el daño del paciente. Si los médicos pueden acceder a los registros médicos electrónicos a través de conexiones remotas, las clínicas oftalmológicas aún pueden continuar, aunque sea por telemedicina.
6. Los sistemas desarrollados en una crisis pueden persistir
Durante una crisis, como el brote actual de COVID-19, es inevitable que los hospitales se apresuren a implementar sistemas de gestión remota que les permitan brindar atención a pacientes que no pueden o no quieren ir al hospital. Ya estamos viendo cierta relajación de los requisitos de gobernanza habituales en el Reino Unido, donde NHSX (una unidad responsable de implementar tecnologías digitales para la salud y la asistencia social en el Reino Unido) ha indicado que la necesidad clínica puede superar los estándares habituales de mejores prácticas.
Es importante destacar que el Comisionado de Información en el Reino Unido “le ha asegurado a NHSX que no puede imaginar una situación en la que tome medidas contra un profesional de la salud y la atención que claramente intenta brindar atención”. Sin embargo, a medida que pasa la crisis, es probable que veamos muchos de los sistemas configurados para satisfacer las necesidades a corto plazo, transformándose en soluciones a largo plazo.
Estos nuevos sistemas deben estar sujetos a un escrutinio constante para garantizar que se desarrollen hacia ofertas que cumplan con los estándares esperados durante los tiempos normales. De esta manera, la crisis actual podría transformar nuestros sistemas de salud hacia la prestación remota de atención de la que dependen tantas estrategias nacionales.
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