Puntos claves
Pregunta ¿Cuáles son algunas consideraciones económicas de la telemonitorización en el hogar de la degeneración macular relacionada con la edad?
Hallazgos En este análisis económico que utiliza un modelo de simulación, se consideró que la telecontrol domiciliaria era rentable en los países desarrollados para pacientes con alto riesgo de la forma neovascular de degeneración macular relacionada con la edad ($ 35 663 por año de vida ajustado por calidad). El monitoreo domiciliario de la degeneración macular relacionada con la edad actualmente costaría a la sociedad $ 907 y supondría un ahorro para los pacientes, incurriendo en $ 1312 en gastos del gobierno durante 10 años.
Significado Este modelo de simulación sugiere que complementar la atención habitual con la monitorización domiciliaria para pacientes con alto riesgo de desarrollar degeneración macular neovascular relacionada con la edad no solo reduce el riesgo de pérdida de visión sino que también es rentable, aunque incurre en costos netos para Medicare.
Antecedentes: Medicare aprobó recientemente la cobertura de la telemonitorización en el hogar para la detección temprana de la neovascularización coroidea incidente (VNC) en pacientes con degeneración macular relacionada con la edad (DMAE), pero ninguna evaluación económica ha evaluado aún su rentabilidad y su impacto presupuestario.
Objetivos Evaluar un sistema de monitoreo de campo visual diario en el hogar utilizando métodos de simulación y aplicar los hallazgos del estudio de Monitoreo del ojo en el hogar a la población de EE. UU. En alto riesgo de DMAE en forma húmeda.
Diseño, configuración y participantes En este análisis económico, se realizó una evaluación del costo potencial, la eficacia en función de los costos y el impacto presupuestario del gobierno de la adopción de un sistema de monitoreo de campo visual diario en el hogar entre los pacientes elegibles de Medicare. Se utilizaron los datos de efectividad y resultados visuales del Estudio de Monitoreo de la Ojo relacionado con la Edad del Estudio del Ojo, los datos de tratamiento del Estudio Wills Eye Hospital Treat & Extend, y los datos de progresión de AMD del Estudio de Enfermedad del Ojo Relacionado con la Edad 1 se utilizaron para simular los efectos a largo plazo de la telemonitorización de pacientes con NVC en un ojo o drusas grandes y / o anomalías pigmentarias en ambos ojos. Se utilizaron análisis de sensibilidad univariada y probabilística y un escenario alternativo que utiliza los resultados del grupo de control del estudio Tratar y extender para examinar la incertidumbre en estos datos y suposiciones.
Intervenciones Telemonitorización domiciliaria de pacientes con DMAE para la detección temprana de la NVC frente a la atención habitual.
Principales resultados y medidas Relación costo-efectividad incremental, valor presente neto de los costos sociales de por vida y gastos gubernamentales nominales a 10 años.
Resultado El control de los pacientes con CNV unilateral existente o múltiples factores de riesgo bilaterales para CNV (drusas grandes y anomalías de pigmento retiniano) incurre en $ 907 (IC del 95%, – $ 6302 a $ 2809) en costos sociales netos de por vida, cuesta $ 1312 (IC del 95%, $ 222 $ 2848) por paciente durante 10 años desde la perspectiva del gobierno federal, y resulta en una relación de costo-efectividad incremental de $ 35 663 (IC del 95%, ahorro de costos a $ 235 613) por año de vida ajustado por calidad.
Conclusiones y relevancia La telemonitorización domiciliaria de los pacientes con AMD que están en riesgo de CNV fue rentable en comparación con los exámenes programados solos. El monitoreo de pacientes con CNV existente en un ojo permite ahorrar costos, pero en general el monitoreo no es rentable entre los pacientes con bajo riesgo de CNV, incluidos aquellos sin o con pocos factores de riesgo. Con la cobertura de Medicare, el monitoreo incurre en gastos presupuestarios para el gobierno, pero ahorra costos para los pacientes con alto riesgo de AMD. El monitoreo podría ser un ahorro de costos para la sociedad si el monitoreo redujera la frecuencia de los exámenes programados o redujera una o más inyecciones de ranibizumab.
Los sistemas de telemonitorización son una tecnología emergente diseñada para proporcionar soluciones de bajo costo para aumentar el acceso a la atención médica de calidad. 1 Las tecnologías de telemonitorización domiciliarias, en particular, tienen el potencial de aumentar las tasas de monitoreo y la adherencia para los pacientes con enfermedades diagnosticadas. En reconocimiento de la función cada vez más amplia de los servicios de telemedicina, incluida la monitorización, la tarifa de honorarios de los médicos de Medicare en 2014 amplió en gran medida la cobertura de telemedicina. 2 La telemonitorización puede ser particularmente adecuada para la aplicación a la salud visual, como la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE).
La degeneración macular relacionada con la edad es la principal causa de ceguera en los Estados Unidos y en la actualidad afecta a más de 11 millones de estadounidenses. 3 , 4 La mayoría de los pacientes con AMD tienen la forma seca y generalmente experimentan pérdida de visión lenta o limitada. Sin embargo, aproximadamente 2,2 millones de pacientes tienen la forma húmeda de AMD o neovascularización coroidea (NVC), que puede causar metamorfopsia (la distorsión de la visión central) y puede progresar rápidamente a una ceguera profunda. 5 , 6 En la última década, los agentes antivasculares del factor de crecimiento endotelial se han utilizado para disminuir sustancialmente la tasa de pérdida de visión entre los pacientes con NVC e incluso restaurar algo de visión entre los pacientes tratados. 7 Sin embargo, la detección temprana de la NVC es vital para preservar la visión. 7 , 8
La neovascularización coroidea se diagnostica mediante exámenes oculares dilatados programados o, con mayor frecuencia, auto-referencia del paciente después de los síntomas visuales. 9 , 10 Sin embargo, incluso los pacientes que se auto-refieren usualmente solo lo hacen después de perder una visión sustancial. Entre 6 estudios basados en la comunidad, 10 – 15 que informaron la agudeza media o mediana en el momento del diagnóstico de VNC, todos encontraron una agudeza de 20/80 o peor, y algunos pacientes ya estaban ciegos antes del diagnóstico. Los expertos clínicos han argumentado que el sistema actual de exámenes en el consultorio y la autorreferencia es un método inadecuado para garantizar la detección oportuna de la CNV. dieciséis
El estudio Home Monitoring of the Eye (HOME) fue un ensayo clínico iniciado por el National Eye Institute del dispositivo ForeseeHome (Notal Vision Ltd) desplegado en un subgrupo de pacientes del estudio de Estudio de Enfermedades de los Ojos Relacionados con la Edad (AREDS2). 17 ForeseeHome es un sistema de monitoreo de campo visual diario en el hogar destinado a permitir que los pacientes con la forma seca de AMD detecten cambios mínimos en la visión asociados con el inicio de la CNV antes de que esta pérdida de visión sea evidente para el paciente, lo que genera una alerta al Prescribiendo al médico para facilitar un examen de emergencia del ojo dilatado. El estudio HOME descubrió que la suplementación de la atención estándar con este sistema de control remoto domiciliario resultó en una agudeza visual significativamente mejor en el diagnóstico de la NVC en comparación con la atención estándar solamente. 18 ForseeHome es actualmente el único dispositivo aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. Para el monitoreo de CNV en el hogar, y Medicare aprobó la cobertura del dispositivo para pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad en diciembre de 2015.
El estudio HOME fue diseñado para medir los resultados de agudeza en el momento del diagnóstico, pero no fue diseñado para medir los resultados a largo plazo y los costos que pueden ser importantes para considerar la eficacia general y la rentabilidad de esta tecnología. El objetivo del presente estudio fue realizar una evaluación económica del sistema ForeseeHome utilizando métodos de simulación y aplicar los hallazgos del estudio HOME a la población de EE. UU. En alto riesgo de DMAE en forma húmeda. Producimos estimaciones de los efectos a largo plazo y los resultados de la implementación del sistema ForeseeHome en la población de Medicare, incluidos los costos del programa, los resultados visuales, la rentabilidad, los costos sociales netos y un análisis de impacto presupuestario nominal de 10 años de la Oficina de Presupuesto del Congreso.
Los detalles completos de nuestro enfoque se incluyen en el Apéndice Electrónico en el Suplemento (que incluye las Tablas 1-12 y una eFigura). En resumen, desarrollamos un modelo de microsimulación para evaluar los efectos del monitoreo de ForeseeHome en los resultados epidemiológicos, económicos y presupuestarios a largo plazo. El modelo rastrea 2 poblaciones idénticas: una que comprende a las personas que usan la atención estándar y la otra que comprende a las personas que complementan la atención estándar con el sistema ForeseeHome. Los valores para la agudeza visual inicial bilateral de los pacientes, la agudeza en el momento del diagnóstico de la NVC, la tasa de diagnóstico de la NVC y la tasa de falsos positivos se basan en los observados en el estudio HOME. Asumimos que todos los casos de VNC diagnosticados se trataron con terapia de factor de crecimiento endotelial antivascular. Otros costos de AMD se basan en los costos de reclamaciones de Medicare o en el reembolso del programa de tarifas de Medicare para los procedimientos que se producen en las frecuencias observadas en otros estudios publicados 17 , 19 – 21 o el estudio HOME. Los costos de la baja visión y las pérdidas de productividad se basan en los costos por persona atribuibles a la ceguera o la discapacidad visual, según lo informado en el estudio Costo de la visión. Los años de vida ajustados por la calidad (AVAC) se calcularon utilizando valores de utilidad publicados basados en la agudeza visual en el ojo que ve mejor, ajustados por los niveles de utilidad de fondo específicos de la edad. Todos los datos se identificaron y no se recopilaron datos primarios como parte de este análisis. Este análisis se consideró exento porque no fue una investigación de sujetos humanos realizada por la junta de revisión institucional de NORC en la Universidad de Chicago.
Los resultados se presentan por etapa inicial de AMD, utilizando la escala de gravedad simplificada AREDS, donde las etapas 0 a 4 representan AMD temprana definida por el número acumulativo de factores de riesgo (presencia de grandes drusas o anomalías de pigmento retiniano) en ambos ojos, GA representa atrofia geográfica, y CNV representa neovascularización coroidea o AMD de forma húmeda. Denotamos a los pacientes con CNV en 1 ojo que tienen CNV1 y con CNV en 2 ojos que tienen CNV2. Los resultados iniciales incluyen pacientes con AMD en etapa 3 y superior (AMD en etapa 3, AMD en etapa 4 y CNV1), que se corresponde con la población de pacientes indicada para el reembolso de Medicare. Las principales variables de análisis, incluidas las tasas de examen, las distribuciones de agudeza, la eficacia del tratamiento, la historia natural de la DMAE, las tasas de monitoreo y los costos, se enumeran en la Tabla 1 .
Realizamos 3 análisis primarios: (1) un análisis de costo-efectividad, (2) un análisis social de costos netos, y (3) un análisis de impacto presupuestario federal nominal de 10 años al estilo de la Oficina de Presupuesto del Congreso. El análisis de costo-efectividad se determinó como coeficientes de costo-efectividad incrementales (ICER), igual al cambio incremental en el valor actual de los costos médicos, de monitoreo y de baja visión divididos por los QALY incrementales. Los QALY se calcularon mediante la asignación de valores de utilidad basados en la agudeza visual del ojo o la presencia de cualquier pérdida de visión monocular. Los decrementos de la utilidad se asignaron a los pacientes en función de su utilidad de fondo esperada. El análisis de costos netos de la sociedad se calculó como los costos netos de por vida actuales, incluidos los costos de monitoreo, médicos y de baja visión, y las pérdidas de productividad. El análisis de impacto presupuestario a 10 años estimó el costo presupuestario nominal acumulativo por paciente durante los 10 años iniciales de cobertura de monitoreo de hogares de Medicare. Todos los costos se ajustaron a dólares estadounidenses de 2016 utilizando el Índice de Precios de Consumo médico o general. Los costos futuros y los AVAC en el análisis de costo-efectividad y costo neto social se descontaron al año en curso en un 3% anual. Los costos para el análisis presupuestario del gobierno se reportan en términos nominales durante 10 años.
Todos los factores en el modelo fueron muestreados de sus distribuciones anteriores para cada una de las 1000 iteraciones. Informamos el 95% de los resultados centrales como el intervalo creíble del 95%. Realizamos un análisis de sensibilidad univariado variando individualmente cada factor sobre su respectivo IC del 95% o un rango plausible. También incluimos 3 escenarios de supuestos alternativos que podrían afectar los resultados del mundo real si (1) el monitoreo dio lugar a 1 exámenes menos programados por año, (2) la detección temprana a través del monitoreo evitó una inyección única de ranibizumab, o (3) los resultados del monitoreo en el hogar se compararon con los resultados en un grupo de control separado representado por la agudeza del diagnóstico basal de la CNV observada en el estudio Wills Eye Hospital Treat & Extend.
La Tabla 2 informa los años de vida por persona esperados vividos con pérdida de la visión para la atención estándar y el monitoreo domiciliario en la población de referencia que representa a los pacientes con DMAE en etapa 3, DMA en etapa 4 y CNV1. El monitoreo condujo a una reducción del 10,8% en los años de vida esperados con ceguera, a una reducción del 4,4% en los años de vida con discapacidad moderada, y a una reducción del 1,4% en el deterioro leve, expresada por persona elegible y calificada para el monitoreo.
La tabla 3 muestra la rentabilidad, el costo social neto y el impacto presupuestario del gobierno a 10 años por persona en la población de referencia (etapa 3 de AMD, etapa 4 de AMD y CNV1). Estimamos que los costos de monitoreo totalizaron $ 2645 por paciente. El monitoreo incrementó otros costos médicos en $ 158 a un total de por vida de $ 78 098, pero redujo los costos de incapacidad visual y ceguera de por vida en $ 1251 a $ 9225, lo que llevó a un aumento en el programa neto y los costos médicos de $ 1552 por paciente durante toda la vida. Estimamos un aumento en los AVAC de 0.044 (de 4.317 a 4.361). El costo incremental ($ 1552) dividido por el QALY incremental (0.044) produce un ICER de $ 35 663 (95% CI, ahorro de costos de $ 235 613). El monitoreo en el hogar redujo las pérdidas de productividad de por vida en $ 644 a $ 6193. Al restar las pérdidas de productividad evitadas del costo incremental se obtiene un costo social neto (costo beneficio) de $ 907 (IC del 95%, – $ 6302 a $ 2809) por paciente monitoreado. En comparación con la atención estándar, se espera que la cobertura de Medicare del monitoreo en el hogar aumente los pagos netos del gobierno federal en $ 1312 (IC del 95%, $ 222 a $ 2848) por afiliado durante los primeros 10 años de implementación.
El monitoreo de pacientes con solo CNV1 resultó en ahorros de costos porque los costos médicos evitados y de baja visión excedieron los costos de monitoreo. Sin embargo, los gastos del gobierno totalizarían $ 851 durante 10 años por paciente con CNV1 inscrito porque el gobierno acumula una mayor parte de los costos que los beneficios de la pérdida de visión evitada que los pacientes, y muchos ahorros presupuestarios potenciales no se lograrán hasta después de los 10 años iniciales. La monitorización de pacientes con DMAE anticipada es relativamente menos rentable. El monitoreo de pacientes con AMD en etapa 4 da como resultado un ICER de $ 73 799, mientras que el monitoreo de pacientes con AMD en etapa 3 da como resultado un ICER de $ 127 584 por AVAC ganado.
Los resultados del análisis de sensibilidad univariable se muestran en la Figura , que representa los 8 factores que podrían causar al menos un cambio de $ 1000 en el ICER y 3 escenarios de supuestos alternativos. Entre los escenarios de variación, los resultados son más sensibles a un rango supuesto de ± 50% en el costo del monitoreo mensual, seguido de los IC del 95% de los costos de la ceguera. Los resultados fueron comparativamente insensibles a todos los demás factores porque la variación en ningún otro factor cambió el ICER en más del 10%. Los resultados son muy sensibles a los 3 escenarios hipotéticos de supuestos alternativos, en los que se evita un examen oftalmológico por año, se evita una inyección única de ranibizumab y se comparan los resultados de la monitorización en el hogar con los de la atención habitual representados por el estudio Wills Eye Hospital Treat & Extend. Ahorro para la población de referencia.
Los resultados de nuestro estudio sugieren que la telemonitorización en el hogar para pacientes con AMD con alto riesgo de CNV2, incluidos aquellos con CNV1 existente o con factores de riesgo para CNV2, es probable que sea rentable en relación con los umbrales comúnmente citados para la rentabilidad. Usando estimaciones conservadoras de los beneficios potenciales del sistema, estimamos que el monitoreo domiciliario entre estos pacientes cuesta $ 35 663 por el AVAC obtenido, lo que llevó a un costo social neto de por vida de $ 907 por paciente, y le costaría al gobierno federal un total de $ 1312 por paciente durante los primeros 10 años de cobertura de Medicare. Estos hallazgos se comparan favorablemente con el umbral a menudo citado de $ 50 000 por QALY. 28
La rentabilidad depende en gran medida de la probabilidad de progresión de los pacientes a la CNV2. Nuestros resultados encontraron una rentabilidad deficiente para los pacientes con DMAE temprana en forma seca, que es poco probable que progrese rápidamente a la CNV2. Sin embargo, el monitoreo parece ser un ahorro de costos para los pacientes con CNV1 existente. Los resultados del modelo son en gran medida insensibles a la mayoría de las variaciones; solo el 50% de los costos mensuales de monitoreo aumentaron el ICER a más de $ 50 000 por QALY.
Este estudio está sujeto a varias limitaciones. Una limitación importante de todos los estudios basados en modelos es el requisito de combinar datos de múltiples fuentes y poblaciones dispares porque ningún estudio individual captura completamente la historia natural, el diagnóstico, el tratamiento, los costos y los resultados a largo plazo de la DMAE. Basamos nuestros análisis principalmente en los resultados de HOME, 17 , 18 AREDS, 22 Comparación de los estudios de tratamiento de la DMAE, 7 y la Actualización de siete años de los estudios de degeneración macular8, pero cada uno está sujeto a ciertas limitaciones e incluye una población diferente; por lo tanto, su integración en un solo modelo puede introducir sesgos.
Los resultados del estudio HOME 18 demostraron que el monitoreo de pacientes con alto riesgo de NVC utilizando el sistema de monitoreo ForeseeHome produce niveles más bajos de pérdida de agudeza en el momento del diagnóstico de CNV. Sin embargo, el estudio HOME no demostró de manera concluyente el beneficio total del monitoreo durante un horizonte de tiempo más largo cuando, presumiblemente, las tasas de diagnóstico más bajas observadas en el grupo de control conducirían a niveles crecientes de pérdida de agudeza con el tiempo. El estudio HOME tampoco realizó un seguimiento de los costos y resultados para los pacientes después del diagnóstico. Por esta razón, basar los resultados en los resultados de la agudeza del estudio HOME puede subestimar los beneficios potenciales a largo plazo del programa.
Probamos el efecto potencial de algunas de estas limitaciones en los resultados de escenarios alternativos, que pretenden capturar efectos plausibles del mundo real que no se midieron en el estudio HOME. Por ejemplo, los 728 pacientes incluidos en el brazo de monitoreo del dispositivo del estudio HOME se sometieron a casi 2000 exámenes programados en el período de estudio de 1,4 años, pero solo 14 de estas visitas dieron como resultado la detección de la NVC. La reducción de la frecuencia media de los exámenes programados de dos veces al año a una vez al año podría potencialmente lograr ahorros de costos, asumiendo que los resultados visuales no se vieron sustancialmente afectados. Los resultados también son sensibles a los efectos potenciales sobre la intensidad del tratamiento con CNV. Si los valores de agudeza más altos atribuibles al monitoreo evitaran incluso una sola inyección de ranibizumab o aflibercept, la intervención sería un ahorro de costos. Finalmente, los resultados son aún más sensibles a los resultados de agudeza observados en el mundo real. El estudio HOME reveló resultados de agudeza inusualmente buenos incluso en el grupo de control, posiblemente debido a la corta duración de 1,4 años y las altas tasas de exámenes oftalmológicos programados. Los estudios basados en la comunidad generalmente encuentran niveles de agudeza mucho peores en el momento del diagnóstico de la CNV.Por ejemplo, Acharya et al, 29 Fong et al, 10 Olsen et al, 30 y los datos del estudio 11 Wills Eye Hospital Treat & Extend revelan que muchos, si no la mayoría, de los pacientes que presentan CNV ya están moderadamente deteriorados o ciegos. Cuando se comparan los resultados del monitoreo con los de un grupo de control alternativo basado en cualquiera de estos estudios, el monitoreo es un ahorro sustancial de costos.
Finalmente, otra limitación importante de este análisis es que los resultados de costo-efectividad dependen en gran medida de las medidas de utilidad del paciente utilizadas para calcular los AVAC. Las medidas de utilidad están sujetas a incertidumbre, y su uso está sujeto a controversia y malentendidos. 31 En particular, existe información limitada sobre la pérdida de utilidad del deterioro monocular, que es mucho más común que la pérdida de visión bilateral en nuestro modelo. Nuestro modelo asigna pérdidas de AVAC de 0.0396 para las edades de 65 a 74 años y 0.036 para las edades de 75 años y más de cualquier nivel de discapacidad monocular o ceguera. 25 , 26 , 32Debido a que este se asigna como un solo umbral, en el modelo el efecto de monitorear a los pacientes que solo progresan a una pérdida de visión monocular está esencialmente limitado a 1 o 2 años de evitar este pequeño diferencial de AVAC. Nuestros resultados de sensibilidad revelan que los resultados son en gran medida insensibles a un cambio del 0% al 200% en el valor de pérdida de la utilidad de visión monocular. Sin embargo, el monitoreo reduce sustancialmente la incidencia de pérdida de visión monocular.
Si bien estas limitaciones inhiben nuestra capacidad para establecer de manera definitiva cuál será la rentabilidad de la intervención cuando se implementen en el mundo real, nuestros resultados indican que es probable que el monitoreo sea comparativamente rentable para los pacientes con alto riesgo de progresión a la CNV bilateral, incluso bajo supuestos conservadores. Si los pacientes no reciben altos niveles de atención, como los observados en el grupo de control del estudio HOME, programan menos exámenes o incurren en una menor intensidad de tratamiento debido a la monitorización en el hogar, la intervención podría ser un ahorro de costos para la población indicada y un costo -Efectivo para algunos pacientes de menor riesgo.
Antes de la decisión de Medicare de brindar cobertura, el uso de ForeseeHome fue impulsado por decisiones de inversión individuales de pacientes y familiares para comprar el sistema según sus preferencias de salud, percepciones de riesgo y recursos financieros. Con la cobertura de Medicare, la decisión por parte de los pacientes se vuelve más simple; nuestros resultados indican que con un 80% de cobertura de Medicare del dispositivo programado para comenzar en 2016, los pacientes y sus familias pueden esperar acumular ahorros de por vida de $ 586. Sin embargo, aunque los pacientes pueden esperar obtener beneficios y ahorros positivos a lo largo de la vida, el programa seguirá siendo un costo neto para el gobierno, con un costo de $ 1312 por afiliado durante los primeros 10 años de cobertura.
Debido a la gran población en riesgo de CNV y la mayor importancia del diagnóstico oportuno de la CNV que se ha producido debido a la reciente adopción de la terapia del factor de crecimiento endotelial antivascular para la DMAE de forma húmeda, los efectos de esta decisión de inversión son grandes. Además, estas apuestas solo aumentarán en el futuro, ya que el gran aumento de la población en riesgo de AMD en los próximos años aumentará rápidamente la población en riesgo de ceguera por la DMRE de forma húmeda. La población de 90 años y más tiene la mayor prevalencia de DMAE y se proyecta que se multiplicará por cuatro para 2050. 4 , 33Del mismo modo, se proyecta que la carga económica de la pérdida de la visión y los trastornos oculares aumentará de $ 139 mil millones en 2013 a más de $ 700 mil millones para 2050 en dólares nominales, y la mayoría de estos costos son atribuibles a los costos indirectos de la pérdida de la visión. 24 , 34 Ante este crecimiento explosivo en la carga y el costo de los trastornos de la visión, incluida la DMAE, el costo de no prevenir la pérdida de la visión relacionada con la DMAE puede llegar a ser asombroso. Por lo tanto, aunque la cobertura de Medicare de ForeseeHome sigue siendo un costo a corto plazo, podría servir como una vía de inversión para mitigar algunos de los aumentos potencialmente drásticos en los costos futuros de la pérdida de la visión de AMD.
Gracias por tu aporte. Un cordial saludo.