Resumen
Fondo
Las intervenciones que pueden facilitar el diagnóstico temprano de la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) facilitarán el tratamiento temprano y mejorarán los resultados clínicos, pero ha habido preocupaciones sobre los costos médicos adicionales para el sistema de atención médica. Se ha sugerido un examen a través de una fotografía del fondo de la retina por un no especialista como una posible alternativa rentable a un examen directo por un especialista, pero existen datos científicos limitados sobre la relación costo-efectividad de las estrategias de detección para la DMAE. Nuestro objetivo es llevar a cabo una evaluación económica de varias estrategias de detección poblacional de AMD entre la población de Corea del Sur.
Métodos y hallazgos.
Utilizando un modelo de cohorte de Markov, evaluamos la rentabilidad de cuatro estrategias de detección de AMD (examen oportunista, tratamiento oportunista, fotografía sistemática y examen sistemático) en comparación con el status quo (sin detección) para adultos surcoreanos. Proyectamos un horizonte de tiempo de vida para estudiar una cohorte hipotética de 100,00 personas de 40 años de edad con y sin DMAE en la línea de base. Las medidas de resultado fueron los años de vida ajustados en función de la calidad (AVAC) ganados, el costo desde la perspectiva de la sociedad y la relación costo-efectividad incremental (ICER) de cada estrategia. Las intervenciones se evaluaron en un umbral de disposición a pagar (WTP) de 30,000,000 KRW ($ 27,538) por QALY ganado. Se realizaron análisis deterministas y de sensibilidad probabilística para abordar la incertidumbre del modelo. El examen oportunista fue fuertemente dominado porque generó menos AVAC esperados pero incurrió en un mayor costo esperado que las otras estrategias de detección. Los costos promedio esperados de por vida fueron 289,013 KRW, 363,692 KRW, 9,351,964 KRW y 12,309,783 KRW, y los valores promedio de AVAC obtenidos fueron de 37.73, 37.75, 40.47, 40.68, sin detección, tratamiento oportunista, fotografía sistemática y examen sistemático, respectivamente. Los resultados fueron más sensibles al peso de utilidad de la DMAE leve, la probabilidad de complicación del tratamiento, el costo de estar en DMAE leve y la probabilidad de recuperación de la complicación. Después de eliminar las dos estrategias débilmente dominadas, la fotografía sistemática fue rentable en el ICER de 3,310,448 KRW por QALY en comparación con el status quo.
Conclusiones
Bajo el umbral de WTP de 30,000,000 KRW por QALY, la fotografía sistemática es rentable para la detección de AMD en adultos de Corea del Sur. El examen sistemático realizado por los oftalmólogos genera un AVAC más esperado y un mayor costo en comparación con la fotografía sistemática.
Figuras
Cita: Ho R, Song LD, Choi JA, Jee D (2018) La rentabilidad de la detección sistemática de la degeneración macular relacionada con la edad en Corea del Sur. PLoS ONE 13 (10): e0206690. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206690
Editor: Gemmy Cheung, Centro Nacional de Ojos de Singapur, SINGAPUR
Recibido: 15 de julio de 2018; Aceptado: 17 de octubre de 2018; Publicado: 31 de octubre de 2018
Copyright: © 2018 Ho et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido según los términos de la Licencia de Atribución de Creative Commons , que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se acredite al autor original y la fuente.
Disponibilidad de datos: todos los datos relevantes están dentro del documento y sus archivos de información de respaldo.
Financiamiento: esta investigación fue apoyada por una subvención del Proyecto de Investigación y Desarrollo de Tecnología de la Salud de Corea a través del Instituto de Desarrollo de la Industria de la Salud de Corea (KHIDI), financiado por el Ministerio de Salud y Bienestar, República de Corea (número de subvención: HC16C2299 y HI17C1234). El contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales de KHIDI.
Intereses en competencia: las fuentes de financiamiento no desempeñaron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis o la interpretación, la redacción del manuscrito o la decisión de enviar el documento para su publicación.
Introducción
La degeneración macular relacionada con la edad (DMAE), un deterioro o pérdida de la porción central de la retina, es la principal causa de discapacidad visual y ceguera en todo el mundo [ 1 – 3 ]. Se estima que la prevalencia global de AMD temprana, tardía y cualquier DMRE es de 8.01%, 0.37% y 8.69%, respectivamente, y se proyecta que la cantidad de personas con AMD alcanzará los 288 millones para 2040 [ 4 ]. La carga social de AMD es significativa. No solo disminuye la calidad de vida de los pacientes, sino que también aumenta el costo de la atención médica [ 5 – 8 ]. Solo en los Estados Unidos, los costos médicos directos de la DMAE entre adultos de 40 años o más se estiman en $ 575 millones [ 9 ].
La mayoría de los casos de DMRE se diagnostican cuando un paciente busca atención médica después de experimentar síntomas oculares, momento en el cual existe una mayor probabilidad de que ya haya progresado a estados graves [ 10 – 12 ]. Las intervenciones que pueden facilitar el diagnóstico temprano facilitarán el tratamiento temprano que puede retrasar los síntomas o hacerlos menos graves [ 5 , 6 , 13 – 18 ], pero existe la preocupación de que el costo de la prueba de detección agregará costos médicos directos. Recientemente, se ha sugerido que los exámenes a través de una fotografía del fondo de la retina por un no especialista son una alternativa potencial rentable a un examen directo por parte de un especialista. Sin embargo, ha habido debates sobre la rentabilidad y existen datos limitados [ 14 , 19 ]. Por ejemplo, en el Reino Unido, el programa de detección de la vista para diabéticos del NHS ofrece una fotografía de fondo digital para todos los pacientes de 12 años o más con diabetes [ 20 ]. Además, un estudio reciente informó que la adición de la tomografía de coherencia óptica al programa de cribado de retina en el Reino Unido puede resultar más rentable [ 21 ].
Corea del Sur ha estado experimentando recientemente una carga sustancial y creciente de la enfermedad de AMD. Un estudio transversal a nivel nacional muestra que la prevalencia de DMAE en la población surcoreana es del 6,6% [ 22 ], más alta que en otros países asiáticos y comparable a la de los países occidentales [ 4 , 23 ]. Con el envejecimiento de la población surcoreana, se espera que la incidencia de AMD crezca rápidamente. El programa del Seguro Nacional de Salud (NHI) de Corea del Sur ha estado realizando exámenes médicos regulares sin costo compartido para todos los beneficiarios a partir de los 40 años [ 24 ]. Aunque estas visitas pueden ser una oportunidad para la detección en toda la población de enfermedades oculares comunes como el glaucoma y la DMAE, actualmente las pruebas oculares no están incluidas en el programa de detección.
Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que la adición de la fotografía del fondo de la retina digital al examen de salud regular realizado por el NHI sería un método de detección rentable. Nuestro objetivo es llevar a cabo una evaluación económica de varias estrategias de detección poblacional de AMD entre la población anciana de Corea del Sur. Construimos un modelo de Markov para proyectar los beneficios y costos para la salud de cuatro estrategias de detección (examen oportunista, tratamiento oportunista, fotografía sistemática y examen sistemático) en comparación con el status quo (sin detección) para la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) entre los Pacientes masculinos y femeninos surcoreanos de 40 años con y sin DMAE.
Métodos
Visión general
Desarrollamos un modelo de Markov basado en modelos anteriores para evaluar los beneficios de salud y los costos de atención de salud asociados con cada intervención. Tomando una perspectiva de la sociedad, comparamos la rentabilidad incremental de cada intervención entre sí para calcular la rentabilidad. Todos los parámetros clínicos, de utilidad y económicos se basan en fuentes publicadas u opiniones de expertos. Los valores de los parámetros y los rangos para los análisis de sensibilidad se enumeran en la Tabla 1 . TreeAge Pro 2016 Health Care (TreeAge Software) se utilizó para el análisis.
Población de estudio
Nuestra población de estudio es una cohorte hipotética de 100,000 pacientes masculinos y femeninos surcoreanos de 40 años de edad con y sin DMAE. Elegimos la edad de 40 años como la edad de inicio porque esta población es la causa de la mayoría de la enfermedad y el Seguro Nacional de Salud de Corea del Sur (NHI, por sus siglas en inglés) comienza a realizar exámenes de salud gratuitos a los 40 años, lo que lo hace ideal para iniciar los exámenes oculares. Proyectamos el modelo hasta que el paciente muera o cumpla 100 años para calcular el costo de la atención médica relacionada con la AMD durante toda la vida.
Modelo de markov
Nuestro modelo de Markov tiene 5 estados relevantes para la progresión de AMD: sin AMD, AMD leve, AMD moderada, AMD grave y muerte. La gravedad de la DMAE se clasificó en tres niveles según la agudeza visual [ 25 , 28 , 33 ]. En cada ciclo, un paciente acumula utilidad y costo de salud según el estado de la enfermedad en el que se encuentra, y el paciente permanece en el mismo estado o hace la transición a un estado diferente de acuerdo con las probabilidades de transición asociadas con el estado de salud actual. La duración del ciclo fue de 1 año.
La población inicial se distribuye entre los estados de salud según la prevalencia de DMRE de la población surcoreana [ 22 ]. Asumimos que los pacientes no tratados solo pueden progresar de estados de enfermedad menos graves a más graves, pero los pacientes tratados pueden regresar de estados de enfermedad más graves a menos graves. Supusimos que la mortalidad dependía solo de la edad del paciente y que no existía un riesgo específico de enfermedad adicional por la DMAE. La tasa de mortalidad específica por edad se obtuvo a partir de la tabla de vida coreana de 2015.
Visión general de las estrategias de detección
Sin proyección.
Un paciente no recibe un examen de detección ni ningún tratamiento, y la DMAE progresa de acuerdo con la tasa de progresión de la enfermedad natural.
Examen oportunista.
Cuando un paciente se presenta a un oftalmólogo para un examen ocular general o cualquier síntoma, un oftalmólogo realiza un examen para detectar la DMAE. Si se diagnostica AMD, el paciente recibe tratamiento y tratamiento anualmente de acuerdo con la guía. La estrategia de examen oportunista solo examina a la población que está inicialmente vinculada a los proveedores, en lugar de evaluar activamente a toda la población, y por lo tanto, la población restante se deja sin examinar. La proporción de pacientes que se presentan a un oftalmólogo por cualquier motivo se estimó a partir de estudios observacionales [ 22 ]. La decisión de visitar a un oftalmólogo se repite cada año, y el paciente pasa por el tratamiento recomendado una vez que se diagnostica la DMAE.
Tratamiento oportunista.
Cuando un paciente se presenta a un oftalmólogo para los síntomas relacionados con la DMAE, se somete a un examen para detectar la DMAE. Si se diagnostica AMD, el paciente recibe tratamiento y tratamiento anualmente de acuerdo con la guía. La diferencia entre el examen oportunista y el tratamiento oportunista es que solo los pacientes que están experimentando activamente los síntomas relacionados con la DMAE, como el cambio en la calidad de la visión, califican para un examen.
La fotografía sistemática.
La población total del estudio se analiza anualmente para AMD a través de la fotografía de fondo a partir de los 40 años. La prueba de detección es imperfecta, y hay falsos positivos y verdaderos negativos. Los pacientes con prueba negativa no se someten a un examen o tratamiento adicional, mientras que los pacientes con prueba positiva se examinan más a fondo para confirmar el diagnóstico, y se someten a tratamiento y manejo si se confirman positivos.
Examen sistemático.
Toda la población se somete a exámenes anuales para la DMAE por oftalmólogos a partir de los 40 años. El diagnóstico de un oftalmólogo se asume como el estándar de oro. Los pacientes diagnosticados de AMD se someten a tratamiento y manejo de acuerdo con las pautas.
Suposiciones del modelo
Prevalencia de la enfermedad y tasa de progresión.
La prevalencia de DMRE para la distribución inicial se obtuvo de un estudio epidemiológico publicado para la población de Corea del Sur [ 22 ]. Obtuvimos las probabilidades de transición de la enfermedad a partir de ensayos aleatorios y estudios observacionales [ 26 , 34 , 35 ]. Para tener en cuenta las posibles diferencias en la población del estudio, realizamos amplios análisis de sensibilidad en estos parámetros.
Efectividad del tratamiento.
El mecanismo a través del cual la detección puede mejorar el resultado de salud es que la detección y detección tempranas permiten el tratamiento temprano de la DMAE, lo que frena la progresión de la enfermedad y mejora las condiciones para algunos pacientes. La evidencia muestra que un tratamiento eficaz, como el tratamiento con factor de crecimiento endotelial antivascular, puede estabilizar o retrasar el deterioro de la visión en la mayoría de los casos de DMAE [ 36 – 38 ]. Por lo tanto, bajo la estrategia de tratamiento, la probabilidad de transición de la enfermedad se reduce y existe la posibilidad de que regrese a un estado sin DMAE, que fue cero para la cohorte no tratada. La efectividad del tratamiento y los parámetros de regresión de la enfermedad se estimaron a partir de las fuentes publicadas y se variaron en los análisis de sensibilidad [ 28 , 34 , 35 ].
Complicación.
Nuestro modelo incorpora la posibilidad de que los pacientes que reciben tratamiento puedan desarrollar complicaciones o efectos secundarios del tratamiento [ 34 ]. Asumimos que todos los pacientes que están bajo tratamiento tienen la misma probabilidad de desarrollar complicaciones. Una vez que desarrollan complicaciones, el paciente acumula costos adicionales de tratamiento y la calidad de vida se reduce [ 39 ]. No hay mayor posibilidad de muerte, y una vez que el paciente se recupera, vuelve a su estado de enfermedad original.
Características de la prueba.
Las características de la prueba (sensibilidad y especificidad) para la fotografía de fondo se obtuvieron de la literatura publicada [ 14 ]. Un examen realizado por un oftalmólogo fue considerado el estándar de oro, por lo que tiene una sensibilidad y especificidad perfectas.
Los costos
Tomamos una perspectiva de la sociedad para examinar el impacto de proporcionar una evaluación AMD a nivel nacional a través del Seguro Nacional de Salud de Corea. Incluimos los costos de atención médica directos e indirectos relacionados con el tratamiento y la gestión de la DMAE. Los costos directos del diagnóstico y el tratamiento de AMD se basaron en las tasas de reembolso por procedimientos relacionados con el promedio de los datos del Seguro Nacional de Salud de Corea en 2016. Los costos médicos directos de la atención incluyeron los costos de las visitas de pacientes ambulatorios y ambulatorios a los oftalmólogos, las pruebas para controlar a los pacientes y los costos de detección. También incluimos los costos indirectos del tiempo de los pacientes y proveedores asociados con las visitas y los costos de transporte. No incluimos el costo social indirecto de la pérdida de productividad debido a una visión deficiente, ya que estos se incorporan en los AVAC. La Tabla S1 muestra un desglose detallado de la estimación de costos. Todos los costos se ajustaron a 2018 Won de Corea del Sur (KRW) utilizando el Índice de Precios al Consumidor.
Utilidades
El beneficio para la salud se midió como años de vida ajustados por calidad (AVAC), el valor de un año de vida teniendo en cuenta la desutilidad de experimentar DMAE. Los AVAC acumulados totales se calcularon sumando el total de años de vida esperados, donde cada año se escala por los pesos de utilidad basados en el estado de la enfermedad. Los pesos de utilidad para vivir con AMD se basaron en estudios publicados que relacionan la agudeza visual y las utilidades del paciente [ 40 ], y todos los pesos de utilidad variaron en los análisis de sensibilidad.
Modelo de validación
La validez interna del modelo se evaluó mediante el examen de la historia natural de los pacientes no seleccionados ( Fig . S1 ). La validez externa del modelo se evaluó comparando la progresión de la enfermedad de los pacientes con DMAE proyectada desde el modelo a los datos de observación que no se utilizaron para informar el parámetro del modelo.
Análisis Economico
Utilizando los QALY y los costos proyectados, calculamos una relación de costo-efectividad incremental (ICER), el cambio incremental en los costos asociados de AMD dividido por los QALY incrementales, para cada estrategia de selección con respecto al status quo. Los costos futuros y los AVAC se descontaron al valor presente a una tasa de descuento anual del 5%. El ICER se comparó con un umbral de rentabilidad de 30,000,000 KRW / QALY, un GPD aproximado por capital de Corea del Sur en 2017.
Análisis de sensibilidad
Realizamos múltiples análisis de sensibilidad para examinar cómo la incertidumbre de los parámetros afecta nuestros resultados. Primero, en un análisis univariado, cada parámetro del modelo individual se varió en el rango del parámetro, y el beneficio monetario neto de la estrategia dominante se calculó en el umbral de disposición a pagar de 30,000,000 KRW / QALY. Luego, incorporando los resultados del análisis univariado y también consultando con expertos clínicos, se realizó un análisis de sensibilidad bidireccional. Finalmente, para abordar la incertidumbre estocástica en los parámetros, realizamos un análisis probabilístico de sensibilidad extrayendo 10,000 extracciones aleatorias de una distribución de probabilidad en parámetros clave seleccionados, donde las distribuciones de parámetros se estimaron a partir de estudios publicados y la opinión de expertos [ 34 , 35 , 41 ].
Resultados
Modelo de validación
Validamos los resultados de nuestro modelo comparando la historia natural de la progresión de la DMRE con la de un estudio observacional no utilizado para informar los parámetros del modelo [ 26 ]. En un estudio observacional de una cohorte estadounidense con y sin DMAE, la incidencia combinada de DMAE temprana o tardía en el período de 20 años fue del 28,9%. Esto es consistente con la progresión de la enfermedad de nuestro modelo de cohorte donde la prevalencia de AMD en cualquier etapa aumenta de 7% a aproximadamente 30% en los primeros 20 años bajo la estrategia de “examen oportunista”, que probablemente se asemeja a los patrones de utilización de la atención de la población en el país. Beaver Dam Eye Study [ 26 ]. La efectividad del tratamiento fue consistente con los resultados del ensayo aleatorizado, donde hay aproximadamente un 30% menos de pacientes que han progresado de AMD húmeda durante los primeros 5 años de diagnóstico [ 34 , 41 , 42 ].
Modelo base
La Fig. 1 y la Tabla 2 informan el resultado principal, la rentabilidad del status quo y cuatro estrategias de detección para la DMAE. Bajo el status quo (sin evaluación), el costo médico total esperado asociado a la DMAE es de 289,013 KRW y el QALY total esperado es de 37.73 para un paciente de 40 años de edad durante toda la vida. Entre las cuatro estrategias de selección, el examen oportunista está fuertemente dominado por otras estrategias porque genera menos AVAC (40,12 AVAC), aunque incurre en mayores costos (9,520,867 KRW) que las otras estrategias. El tratamiento oportunista y el examen sistemático están débilmente dominados por la fotografía sistemática. Después de descartar todas las estrategias dominadas, la fotografía sistemática incurre en costos esperados de 9,351,964 KRW y QALY de 40.47, lo que arroja un ICER de 3,310,448 KRW por QALY ganado. Teniendo en cuenta nuestro umbral de disposición a pagar de 30,000,000 KRW, el examen sistemático es extremadamente rentable.
Análisis de sensibilidad
Primero realizamos múltiples análisis de sensibilidad univariados para cada parámetro en un umbral de disposición a pagar de 30,000,000 KRW, representado como un diagrama de tornado ( Fig. 2 ). El ancho de las barras en el diagrama de tornado representa el impacto de cada parámetro en el resultado del modelo, donde el resultado son los beneficios monetarios netos cuando las estrategias se compararon en el umbral de WTP 30,000,000 KRW. Los resultados se presentan en orden decreciente desde la parte superior. Entre los parámetros del modelo, los resultados fueron más sensibles al peso de utilidad de la DMAE leve, la probabilidad de complicación del tratamiento, el costo de estar en DMAE leve y la probabilidad de recuperación de la complicación. Realizamos un análisis de sensibilidad unidireccional adicional en los parámetros más influyentes identificados en el diagrama de tornado. En general, nuestros resultados fueron más sensibles a la tasa de complicaciones y la tasa de recuperación. Ninguno de los parámetros examinados en los análisis univariados produjo el resultado cualitativamente diferente de nuestra conclusión principal.
Debido a que los supuestos sobre el peso de la utilidad de la DMAE leve, la probabilidad de complicación del tratamiento, el costo de estar en DMAE leve y la probabilidad de recuperación de la complicación son fundamentales en la forma en que nuestro modelo refleja las diferencias entre las intervenciones, realizamos dos: Análisis de sensibilidad de manera sobre estos parámetros. Fig. 3 y S2 – S4. Las figuras muestran que cuando la tasa de complicaciones del tratamiento es alta y el peso de utilidad de la DMAE leve es alto, la detección no se convierte en la estrategia dominante. Cuando la tasa de complicaciones del tratamiento y el peso de utilidad de la DMAE leve son ambos bajos, el examen sistémico se vuelve dominante. Sin embargo, es poco probable que la tasa de complicaciones del tratamiento antirretroviral del factor de crecimiento endotelial sea superior al 5% y el peso de utilidad de la DMAE leve sea inferior a 0,6, por lo que la fotografía sistemática es una estrategia más rentable según los criterios razonables. rango de valores de los parámetros.
También realizamos un análisis de sensibilidad probabilística que explica la incertidumbre del parámetro, donde las probabilidades de que cada estrategia sea rentable se representaron en función del umbral de WTP ( Fig. 4 ). La probabilidad de que el status quo se convierta en la estrategia dominante aumenta cuando el umbral de WTP está por debajo de 5,000,000 KRW / QALY. La probabilidad de que la fotografía sistémica se convierta en la estrategia dominante aumenta cuando el umbral de WTP está entre 5,000,000 y 15,000,000 KRW / QALY. Sin embargo, bajo el umbral actual de WTP de 30,000,000 KRW / QALY, la probabilidad de que el examen sistemático sea la estrategia dominante se acerca a 1.
Los debates
Aunque el cribado de la retina es un método eficaz para la detección temprana y la prevención de la DMRE, ha habido datos científicos limitados sobre la rentabilidad de varias estrategias de cribado. Nuestro estudio encuentra que la detección mediante fotografía sistemática para toda la población surcoreana mayor de 40 años es una estrategia de detección altamente rentable con un ICER de 3,310,448 KRW por QALY. Otras estrategias, como el examen oportunista, la fotografía sistemática y el tratamiento oportunista, están débil o fuertemente dominados por la estrategia del examen sistemático. Basado en el umbral de costo-efectividad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1 a 3 veces el PIB per cápita del país, la fotografía sistemática es altamente rentable entre la población coreana. El ICER varió en función de algunos valores de parámetros clave, como el peso de utilidad de la DMAE leve, la probabilidad de complicación del tratamiento, el costo de estar en DMAE leve y la probabilidad de recuperación de la complicación. Cuando la tasa de complicaciones del tratamiento y el peso de utilidad de la DMAE leve fueron altos, ninguna de las evaluaciones se convirtió en la estrategia dominante. En general, sin embargo, los resultados de los análisis de sensibilidad muestran que, en rangos razonables de los valores de los parámetros, la fotografía sistemática fue la estrategia dominante para nuestra población de estudio. Ha habido un debate en curso sobre la rentabilidad de la fotografía sistemática frente al examen sistemático como modalidad de detección primaria para la DMAE [ 14 , 19 ]. Un estudio informó que el cribado con fotografías de fondo de ojo por oftalmólogo mostró una alta efectividad [ 43 ]. Otro estudio informó que la adición de la tomografía de coherencia óptica puede ahorrar costos sin reducir los beneficios para la salud, lo que mejora la rentabilidad de los programas de detección de retina en el Reino Unido [ 21 ]. La fotografía sistemática puede ser potencialmente rentable, ya que puede ahorrar el costo directo del examen por parte del oftalmólogo. Por ejemplo, extender la cobertura de salud pública al examen ocular por parte de optometristas es rentable basado en un umbral de uso común de $ 50,000 / QALY [ 44 ]. Nuestro estudio muestra que la adición de la fotografía del fondo de la retina digital al examen de salud regular del NHI es un método de detección altamente rentable.
Hay varios supuestos clave a tener en cuenta. Primero, asumimos que bajo el status quo, los pacientes no reciben ningún examen de detección o tratamiento durante toda la vida, pero es poco probable que los pacientes permanezcan sin tratamiento una vez que experimenten una pérdida de visión significativa. Como escenario alternativo, examinamos la estrategia de tratamiento oportunista que asumía que los pacientes con AMD sintomática serán diagnosticados y tratados. El patrón actual de búsqueda de atención de la población coreana probablemente será una combinación de no detección y tratamiento oportunista. Nuestro resultado muestra que, en comparación con el tratamiento oportunista, las otras tres estrategias de detección son rentables, y la fotografía sistemática es la opción más rentable. También asumimos perfecta adherencia al seguimiento. Sin embargo, en realidad, las personas sin AMD o las que se recuperaron de AMD pueden no cumplir con el seguimiento anual. En particular, ha habido una preocupación por la adherencia subóptima a los exámenes de detección en la población anciana de Corea del Sur en general, incluso si no hay costos compartidos para los pacientes [ 45 ]. Debido a que nuestra población se beneficia más con la detección y el diagnóstico inicial en lugar del proceso de seguimiento, esto mitigará nuestra preocupación. Finalmente, asumimos que el examen de un oftalmólogo era un estándar de oro, pero el diagnóstico erróneo todavía puede ocurrir en situaciones de práctica real, lo que puede reducir la rentabilidad del examen sistemático.
Existen otras limitaciones de los supuestos que hicimos sobre la estructura del modelo y los parámetros. No consideramos los efectos interactivos entre los parámetros. Cada uno de los valores de los parámetros del modelo que utilizamos refleja el promedio de la población, y es posible que algunos de estos parámetros no sean independientes entre sí. Creemos que el impacto de los efectos interactivos entre algunos parámetros del modelo en nuestros resultados sería mínimo, ya que los pacientes con mayor probabilidad de experimentar estos efectos (p. Ej., Los que se encuentran simultáneamente en la edad avanzada y en la etapa de AMD) son solo una pequeña fracción de la población del estudio. Tampoco especificamos las diferencias de género o el riesgo específico de la edad de AMD. Dichas suposiciones harán que los resultados estimados sean menos variables que si los parámetros dependieran de la edad o el género, pero el efecto promedio no se verá afectado significativamente. También observamos que la población subyacente a partir de la cual se estimaron algunos de nuestros parámetros modelo puede diferir clínicamente de nuestra población de estudio. La probabilidad de visitar a un oftalmólogo para realizar exámenes de detección oportunistas se supuso constante en todo el estado de la enfermedad, pero los pacientes con AMD grave pueden tener más probabilidades de visitar a un oftalmólogo. Estas suposiciones se impusieron para mantener nuestro modelo relativamente simple y solo reflejan las diferencias clave entre las estrategias de intervención, lo que reduce los posibles sesgos del modelador. Por último, el modelo y la conclusión del presente estudio son específicos de los valores utilizados en el supuesto. Es probable que estos valores difieran entre diferentes sistemas o países, y cambiarían si el costo del tratamiento cambiara dramáticamente. De manera similar, se pueden derivar diferentes resultados y conclusiones si estos valores se modificaron para otra configuración.
Actualmente, el sistema de atención de salud universal de Corea del Sur proporciona exámenes de detección tales como una entrevista médica y un examen postural, un examen de rayos X del tórax, un análisis de sangre, un análisis de orina y un examen dental gratuito. Sin embargo, la detección de afecciones oculares no se incluye como parte del examen de salud general. Nuestro estudio muestra que cubrir la detección de AMD a través de la fotografía sistemática a nivel de la población es rentable para reducir la futura carga de AMD. También existen posibilidades de co-examen de la fotografía sistémica para otras enfermedades oculares comunes, como el glaucoma o la retinopatía diabética, que también supone una gran carga para la población anciana de Corea del Sur, lo que hará que la fotografía sistemática sea aún más rentable. Un estudio reciente demostró que una evaluación retiniana simultánea tanto de la DMAE como de la retinopatía diabética sería rentable en un entorno de atención de salud pública de Hong Kong [ 46 ].
Conclusión
A pesar de las limitaciones mencionadas anteriormente, nuestro estudio muestra que cubrir el examen ocular con fotografía de fondo como parte de los servicios de detección aumentará los AVAC esperados para la población anciana de Corea del Sur con ICER bajo. La prevalencia e incidencia de la DMAE entre los surcoreanos es mayor que en otros países asiáticos, y es imperativo responder a la alta carga económica de la epidemia de DMAE. Nuestro resultado muestra que proporcionar la detección de AMD a través de la fotografía sistemática puede mitigar la carga futura de la enfermedad y el costo de la AMD entre la población de Corea del Sur. Los hallazgos del estudio deben probarse en estudios prospectivos para ver si los hallazgos están validados y luego pueden incorporarse en los cambios de políticas.
Información de soporte
1 Fig. Trazados de Markov de la gravedad de la degeneración macular relacionada con la edad a lo largo del tiempo por tipo de intervención.
2 Fig. Análisis de sensibilidad bidireccional que varía simultáneamente la tasa de complicaciones y la tasa de recuperación después del tratamiento.
3 Fig. Análisis de sensibilidad bidireccional que varía simultáneamente el peso de la utilidad y el costo de la degeneración macular leve relacionada con la edad.
4 Fig. Análisis de sensibilidad bidireccional que varía simultáneamente el costo de la degeneración macular leve y moderada relacionada con la edad.
Tabla S1. Desglose detallado de los costes.
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