Entrevista realizada por Jitesh Patel .
Rosa Tang es un ex miembro de la Junta de ATA y fue una de las fundadoras del OIG Telehealth SIG de la ATA, formalmente conocido como el Consorcio Internacional para el Capítulo de telesalud ocular. Actualmente, es Directora de Neurooftalmología de Texas y de MS Eye CARE en la Universidad de Houston, así como profesora de investigación de la Universidad de Houston y profesora clínica del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación y Neurocirugía en UT Houston.
Giselle Ricur es una ex Consultora Internacional en Telemedicina para la OPS / OMS y fundadora del Capítulo Latinoamericano y del Caribe de ATA, actualmente es Asesora Médica Principal de Telemedicina y Jefa del Departamento de Educación, I + D del Instituto Zaldivar en Mendoza, Argentina. También es presidenta del SIG de Educación y TIC del Consejo Argentino de Oftalmología, así como de la Facultad de “telesalud” de la Administración de Salud de la Universidad de Aconcagua en Mendoza, Argentina.
□ Usted es miembro de la American Telehealth Association (ATA). Describa y explique qué significa la telesalud para usted.
Hoy, la telesalud puede considerarse un concepto multidimensional que puede diferir según el contexto, la región, el país o la hora en que se aplica. Implica principalmente ‘el uso de tecnologías de telecomunicaciones e información para facilitar o mejorar los servicios de salud de forma remota, así como el acceso a información médica para diferentes propósitos, ya sea capacitar y educar a profesionales de la salud y consumidores, aumentar la conciencia y educar al público sobre la salud. cuestiones relacionadas, así como facilitar la investigación médica a través de distancias ‘ [101] .
Para muchos, telesalud es un término asociado, relacionado o sinónimo del concepto de telemedicina y, por lo tanto, se usa indistintamente. Si echamos un vistazo más de cerca a las definiciones de telemedicina, podemos ver por qué hay una verdadera falta de claridad:
- • La OMS lo ha definido como “La prestación de servicios de salud, donde la distancia es un factor crítico, por todos los profesionales de la salud que utilizan tecnologías de información y comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones, investigación y evaluación y para la educación continua de los proveedores de atención médica, todo en aras de promover la salud de las personas y sus comunidades ” [1] ;
- • ATA lo define formalmente como “el uso de información médica intercambiada de un sitio a otro a través de comunicaciones electrónicas para mejorar el estado clínico de salud del paciente. En la actualidad, la telemedicina incluye una variedad creciente de aplicaciones y servicios que utilizan video bidireccional, correo electrónico, teléfonos inteligentes, herramientas inalámbricas y otras formas de tecnología de telecomunicaciones ” [102] ;
- • Como se puede ver, la telesalud es realmente una definición más amplia que abarca varios componentes o dominios que están relacionados, pero no son exclusivos de la salud pública, como la epidemiología de las enfermedades, el comportamiento de la salud y la educación para la salud, la gestión y política de servicios de salud y la salud ambiental e industrial;
- • Personalmente, preferimos considerarlo un concepto paradigmático y disruptivo en el que tanto la telemedicina como la telesalud son ‘modalidades de atención que desafían la dependencia sine qua non tradicional de la presencia física y el contacto entre proveedores y pacientes para la prestación de asistencia médica / asistencial’, como se dijo tan bellamente por Rashid Bashshur en su reciente trabajo titulado The Taxonomy of Telemedicine [2] ;
- • También es un término que ha evolucionado a lo largo de los años. Según lo descrito por Bashshur et al ., Las últimas décadas han sido testigos de la evolución de las TIC y su relación con la provisión de atención médica, comenzando con las tecnologías básicas de telecomunicaciones (telégrafos, radios) utilizadas para proporcionar asistencia médica remota (orígenes de la telemedicina), seguido de la expansión El alcance de la telemedicina descrita anteriormente (telesalud), el advenimiento de Internet y su capacidad de conexión en red (e-health) y, más recientemente, la ‘personalización’ de las redes TIC (m-health y u-health) donde se encuentra el nuevo paradigma de la asistencia sanitaria. ahora centrado en el paciente y, por lo tanto, ubicuo.
□ ¿Cuáles son los beneficios y desafíos de la telesalud en oftalmología?
El uso de aplicaciones de telesalud en oftalmología permite una mejor atención al paciente al ampliar la experiencia y el alcance del médico, así como el acceso del paciente a los servicios de atención ocular, independientemente del tiempo o la distancia.
En la actualidad, las soluciones de telesalud ocular, ya sea en tiempo real o mediante herramientas de almacenamiento y envío, están afectando la productividad y la eficiencia de los servicios de salud relacionados. Esto se logra al permitir la provisión de atención ocular clínica o quirúrgica remota y rentable, mejorar las capacidades de diagnóstico, mejorar la educación médica continua, así como la gestión e investigación de la atención médica; todo lo cual puede ocurrir, gracias al uso de las TIC en un entorno o red de colaboración. Para la comunidad en general, representa la oportunidad de acceso universal a servicios de calidad en áreas desatendidas, la posibilidad de aumentar la conciencia de la salud pública, así como la educación en el bienestar y el manejo de enfermedades, impactando significativamente la mayoría de los indicadores de salud pública.
Los desafíos actuales están relacionados principalmente con problemas de factores humanos, en contraste con las barreras del pasado relacionadas con los costos y la adquisición de la tecnología adecuada. En muchos países, la baja tasa de adopción se debe a la falta de creación de capacidad adecuada y la resistencia a cambiar el paradigma tradicional de la relación médico-paciente y su entorno en persona. Cuando se mira más profundamente, la presencia de restricciones de legislación relacionadas con los límites, problemas de responsabilidad y reembolso parecen dominar el escenario de barreras sobre los obstáculos tradicionales de implementar y mantener una infraestructura de telecomunicaciones adecuada, acceder a equipos adecuados y software asistido por computadora, como así como lidiar con los costos de la tecnología de vanguardia. Sin embargo,
□ ¿Existe un subconjunto particular de pacientes que se beneficiará con un enfoque de telesalud? ¿Cómo pueden los oftalmólogos identificar mejor a quienes se beneficiarán?
Hay varios subconjuntos de pacientes que se benefician enormemente en teleoftalmología. El grupo más estudiado e informado se refiere a la población de retinopatía diabética (RD). Solo en los EE. UU., Afecta a más de 5.3 millones de estadounidenses mayores de 18 años (2.5% de la población de los EE. UU.). Como se informó en la segunda edición de las recomendaciones de práctica de telesalud de ATA para la retinopatía diabética, “Debido a que la RD a menudo es asintomática en sus primeras etapas, muchas personas no buscan un examen anual de la retina como lo recomiendan la Asociación Americana de Diabetes, la Academia Americana de Oftalmología, la Asociación Americana de Optometría y otras sociedades profesionales. Otros pueden carecer de atención debido a factores socioeconómicos, restricciones geográficas o de viaje, o ignorar la necesidad de un examen de retina regular para DR. Se estima que entre el 40 y el 50% de los adultos con DM en los EE. UU. No reciben atención ocular recomendada para diagnosticar y tratar la RD. Los estudios tampoco muestran una mejora importante en las tasas de examen en los últimos cinco años “. Por lo tanto, la eliminación de la pérdida de visión prevenible de la retinopatía diabética sigue siendo un importante desafío clínico no resuelto en oftalmología [3] .
Otros grupos que se benefician también de las soluciones de detección ocular incluyen pacientes que requieren la detección de cataratas, glaucoma, degeneración macular relacionada con la edad, retinopatía del prematuro, retinoblastoma u otras retinopatías microvasculares asociadas a una posible enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular. Las neuropatías agudas también se pueden evaluar de forma remota mediante iniciativas de telesalud ocular.
□ ¿Cuáles son las limitaciones actuales de la telesalud en condiciones oftálmicas? ¿Se pueden superar en el futuro previsible?
En nuestra opinión, dos de las limitaciones más importantes se refieren a garantizar la precisión de la capacidad de diagnóstico oftálmico remoto y la calidad de los programas de manejo de enfermedades de telesalud ocular que se ofrecen.
Con el tiempo, los problemas relacionados con la resolución limitada de imágenes digitales, los algoritmos de diagnóstico automatizado, los sistemas de soporte de decisión oftálmicos basados en evidencia mejorarán la calidad de los servicios prestados. No obstante, aún existe cierta preocupación entre los proveedores de atención ocular por el hecho de que los sistemas de telemedicina competirán injustamente con los exámenes oculares convencionales. Debe enfatizarse que estos programas o procedimientos de telesalud ocular deben seguir pautas validadas contra los estándares de oro mundialmente aceptados en el cuidado de los ojos y, por lo tanto, proporcionar un complemento a los exámenes oculares convencionales; No es su reemplazo. Esto es particularmente cierto en condiciones que impiden la visualización adecuada o la captura de imágenes de las estructuras o lesiones oculares, como en pacientes con pupilas y cataratas mal dilatadas u otras causas de opacidades de los medios como la leucocoria. Otras causas de imágenes ilegibles o presentaciones de extensión de pacientes defectuosas son cuando el personal de adquisición de imágenes (fotógrafos) o los lectores capacitados no están suficientemente capacitados, no calificados o no están acreditados para realizar las tareas descritas en pacientes con problemas o con poca queja. Por ejemplo, evaluar los reflejos pupilares o los movimientos oculares en escenarios de videoconferencia en tiempo real requiere una curva de aprendizaje pronunciada, al igual que la captura de las estructuras del segmento anterior o posterior del ojo con una lámpara de hendidura conectada al equipo del equipo de videoconferencia.
Por otro lado, independientemente de la afección oftálmica, los programas de control remoto de enfermedades requieren la necesidad de supervisar y garantizar el cumplimiento del paciente con el proceso o sistema de derivación establecido. Algunos programas se han beneficiado enormemente al incorporar alertas y recordatorios para la atención de seguimiento y recordatorios motivacionales tanto para los pacientes como para el personal. Otros han integrado su flujo de trabajo con sistemas de salud pública más amplios y se benefician de políticas legislativas que favorecen los reembolsos. De lo contrario, el riesgo de que los pacientes pierdan las citas o que el especialista pueda cerrar el ciclo con el tratamiento final y el control de la enfermedad puede reducirse a una tasa de cumplimiento del 43 y 28%, respectivamente, del 100% original de las derivaciones de pacientes realizadas por programas de teleoftalmología [103] .
□ La reunión de 2013 ATA se celebró en Austin (TX, EE. UU.). ¿Hay alguna innovación que te haya interesado particularmente? ¿Qué / cómo podrían estas innovaciones afectar la forma en que maneja su clínica y / o pacientes?
Curiosamente, una de las cosas que observamos fue el uso cada vez mayor de comunicaciones de video unificadas dentro de los entornos de atención médica, como un medio para facilitar la atención extendida del paciente, la capacitación de médicos, la educación médica continua, así como las campañas de sensibilización y promoción de la atención médica. Por ejemplo, muchas presentaciones y exhibiciones en el piso de la feria demostraron el uso de soluciones de video basadas en la web en tiempo real para mejorar la comunicación con pacientes o médicos. Con la ayuda de soluciones de software fáciles de usar, los sitios de concentrador y radio se pueden vincular en tiempo real con capacidad de video y audio de alta calidad en un entorno colaborativo. Adicionalmente,
En base a nuestra experiencia previa con teleconsultos en tiempo real, el uso de estas nuevas soluciones de video unificadas permite una atención extendida y ubicua al paciente. El hecho de que estas soluciones estén basadas en la web permite a médicos, personal de atención médica y pacientes acceder a la plataforma de comunicación en múltiples dispositivos, como computadoras de escritorio, computadoras portátiles, tabletas o dispositivos de mano y teléfonos inteligentes. En el pasado, la adquisición de equipos de videoconferencia costosos y que ocupaban mucho espacio era obligatoria para establecer una sala de examen de consulta virtual.
Actualmente, los diseños de kits portátiles y suites virtuales han sufrido un cambio importante, tanto estética como funcionalmente; y las demandas del mercado han reducido los costos de las soluciones disponibles comercialmente. Estas nuevas soluciones también proporcionan interfaces fáciles de usar que permiten compartir contenido con solo apuntar y hacer clic en una red de colaboración, lo que es claramente más efectivo en comparación con un enfoque independiente. Las redes ahora pueden compartir una transmisión de video en vivo, mejorando no solo el encuentro médico-paciente, sino también la experiencia de aprender viendo y haciendo, lo que a su vez mejora la gestión del conocimiento y la adquisición de habilidades de los usuarios.
El mayor acceso a estas herramientas nos permitirá configurar programas de alcance rentables, donde las aplicaciones de teledetección, así como los servicios clínicos para pacientes y las segundas opiniones, sin duda, enriquecerán nuestra cartera. Nuestro objetivo es no solo mejorar la calidad de la atención al paciente y fortalecer nuestros modelos de derivación, sino también proporcionar educación continua no solo para la comunidad de médicos asistentes sino también para el personal contratado, las enfermeras y el personal de salud aliado. También vemos una oportunidad para los oftalmólogos y becarios en formación a nivel nacional e internacional, que ahora pueden acceder a la experiencia de sus mentores o formadores, independientemente de su ubicación geográfica.
□ ¿Qué desafíos únicos ofrece la administración de una clínica de telesalud? ¿Qué consejo le darías a los oftalmólogos que buscan invertir en esta tecnología?
La tecnología no funciona por sí sola. Por lo tanto, creemos firmemente que el desafío único de esta modalidad de atención médica es desafiar el paradigma de los encuentros tradicionales en persona, y aunque la tecnología de vanguardia, como las soluciones de telepresencia, sin duda puede ayudar a superarlo, el factor humano sigue siendo nuestro principal objetivo para el cambio administración. En otras palabras, recomendaríamos que nuestros colegas tengan en cuenta todos los problemas relacionados con la gestión del cambio organizacional al decidir implementar una clínica virtual. Se debe garantizar el compromiso institucional de alto nivel antes de iniciar la fase de inicio. El desarrollo de capacidades, así como el desarrollo de equipos adecuados, representan cuestiones clave de éxito clave, y deben abordarse adecuadamente, al diseñar el plan estratégico. Por lo tanto, todos los recursos necesarios deben asignarse para proporcionarlo. Esto no solo se refiere a los aspectos relacionados con la contratación y capacitación del personal interdisciplinario, sino que también debe incluir la identificación de campeones locales que adopten fácilmente este nuevo modus operandi de atender pacientes o capacitación y ayudar a crear sinergia entre el resto del equipo recién nombrado. Además, la resolución de problemas y la asistencia a los usuarios durante todo el proceso es tan importante como identificar la tecnología adecuada para las aplicaciones que se utilizarán.
Una vez que se ha gestionado este aspecto organizativo, el equipo debe decidir sobre el alcance y la modalidad de los programas que se ofrecerán. Esto necesariamente afectará el diseño de la red de telecomunicaciones, la selección y adquisición de la tecnología adecuada, las necesidades de capacitación y el diseño de todos los procesos, procedimientos y monitoreo que respaldarán los programas de telesalud ocular predefinidos de manera validada y estructurada. formato.
Una vez más, el esfuerzo de construir una clínica de telesalud realmente implica un enfoque interdisciplinario y colaborativo, con una visión integrada de poder proporcionar servicios rentables y de calidad, independientemente de la tecnología aplicada.
□ Los beneficios de los servicios de telesalud en las zonas rurales y remotas del mundo son claros. ¿Qué ofrecen estos servicios a las naciones desarrolladas o industrializadas donde el acceso a los servicios podría no ser el problema principal?
El acceso siempre es un problema, independientemente del grado de desarrollo de un país o del escenario social y económico; y esto no se refiere necesariamente al “acceso a los servicios” per se … En muchas ciudades urbanas o metropolitanas, el tiempo y la distancia continúan obstaculizando la posibilidad de acceso oportuno a la información clínica pertinente o contenidos educativos que definitivamente impactarán en los resultados de diagnóstico o adquisición de conocimiento. Como dijo Viviane Reding, “los sistemas de TIC que proporcionan información oportuna pueden salvar vidas, mejorar la calidad y la eficiencia del sistema de prestación de servicios de salud y contener los costos” [104] . En 2005, un estudio de encuesta transversal publicado en JAMAdeclaró que los médicos de atención primaria de la Red del Estado de Colorado informaron que faltaba información en el 13,6% de las visitas clínicas. En el 52% de estos casos, la información estaba disponible pero fuera de su sistema clínico, en el 44% de los casos, la falta de información podría afectar negativamente a los pacientes y en el 59.5% podría dar lugar a demoras en la atención o servicios adicionales [4] .
Está claro que la falta de un intercambio de información adecuado ha demostrado su efecto negativo en la calidad y la prestación de los servicios de salud. El Instituto de Medicina informó en su informe “Errar es humano”, que hasta 98,000 estadounidenses mueren cada año debido a errores médicos, principalmente errores de medicación [5] . Una década después, los expertos afirman que el problema persiste [6] . Como explica William Hersh, de la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón (OR, EE. UU.), En la mayoría de los casos, los errores son el resultado de sistemas defectuosos; “La solución no es hacer que las personas sean más inteligentes o castigarlas, sino construir mejores ‘sistemas’ para identificar y prevenir errores [7]“. Por lo tanto, los expertos coinciden en que el impacto de las herramientas TIC en la seguridad del paciente se puede medir de tres maneras: en primer lugar, evitando errores y eventos adversos; en segundo lugar, facilitando respuestas rápidas después de un evento adverso; y en tercer lugar, rastreando y proporcionando comentarios sobre eventos adversos [8] .
Otro tema se refiere a la alta concentración de especialistas en los niveles secundario, terciario o académico que dejan a muchos sitios urbanos primarios desatendidos. Las estimaciones actuales calculan que para el año 2020 habrá una oferta insuficiente de oftalmólogos en los Estados Unidos [105], que a su vez dificultará la disponibilidad de satisfacer la creciente demanda de evaluaciones de retina debido al continuo aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión. Por lo tanto, los programas de telesalud ocular se pueden diseñar ad hoc para abordar la necesidad de telementoring y capacitación de médicos generales, personal de salud aliado y oftalmólogos integrales según sea necesario. Otros ejemplos son la falta de oftalmólogos in situ en las salas de emergencia de muchos de los hospitales del mundo. La provisión de videos en vivo puede mejorar el triaje oftálmico in situ en nombre de los médicos asistentes.
□ ¿Cuáles son sus expectativas para el campo de la oftalmología basada en telesalud en los próximos 5 años?
Esperamos presenciar el crecimiento de los programas de telesalud ocular actualmente exitosos, como la Administración de Veteranos y el Servicio de Salud Indígena, así como de los otros programas existentes del sector privado (EyePacs, EyeTel, Inoveon, Joslin Vision Network, Retasure). También esperamos ver el despliegue de otros nuevos, con suerte integrados con esfuerzos estatales e internacionales.
En cuanto a la tecnología, esperamos ver el advenimiento y la adopción generalizada del diagnóstico asistido por computadora o automatizado, que mejorará notablemente la calidad actual de la capacidad de diagnóstico en oftalmología. Las aplicaciones de software informático de nuevo diseño con la evaluación automatizada de imágenes retinianas pueden ayudar a reconocer las lesiones asociadas con enfermedades oculares. Como se describe en el libro de tapa dura recientemente publicado ” Digital Teleretinal Screening: Teleophthalmology in Practice ” de Yogesan, Goldschmidt y Cuadros, y en varios estudios publicados por Tobin, Chaum et al.. “El proceso clínico implica inicialmente discriminar las lesiones de la retina de los artefactos no factoriales, luego distinguir las lesiones asociadas con la enfermedad en cuestión de otros tipos de lesiones y finalmente clasificar la enfermedad de acuerdo con las escalas de gravedad aprobadas por las directrices establecidas por las autoridades médicas” [9,10 ] . La inteligencia artificial, basada en el desarrollo de redes neuronales y comparaciones de muestras basadas en contenido, generalmente se implementa para la tecnología automatizada de reconocimiento de imágenes.
□ ¿Cómo puede ayudar la telesalud a abordar los problemas futuros y los objetivos de salud ocular en Estados Unidos?
Una de las principales contribuciones que creemos que Ocular Telehealth podría hacer es proporcionar un enfoque alternativo lógico a los problemas de salud pública actuales debido al cumplimiento deficiente de las recomendaciones nacionales e internacionales para la evaluación y el manejo de enfermedades crónicas relacionadas con los ojos. Como bien lo describió Ingrid Zimmer Galler en su reciente discurso de apertura en Buenos Aires, Argentina, en la reunión anual del Consejo Argentino de Oftalmología, “la teleoftalmología podría proporcionar los medios para eliminar las principales causas de pérdida de visión prevenible al mejorar la detección oportuna y manejo de la enfermedad, que sigue siendo un importante desafío clínico no resuelto en oftalmología “. [11] .
Sin duda, otro tema controvertido en Estados Unidos será desentrañar los problemas relacionados con la codificación, la cobertura del seguro y el reembolso de los encuentros y procedimientos de telesalud ocular. Los recientes cambios legislativos aplicados a partir del año 2011 han tenido un impacto negativo en la provisión de tales servicios al limitar y disminuir el nivel de pago percibido. Como ejemplo, los cambios en la codificación con respecto a la detección de DR ha disminuido el ROI de los modelos comerciales actuales y lo ha hecho insostenible para muchas instituciones. La promoción y el respaldo de las iniciativas de telesalud ocular en nombre de las sociedades científicas como AAO, ICO definitivamente impactarían positivamente en la adopción y expansión de la telesalud ocular.
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