La telemedicina tiene el potencial de transformar la oftalmología. Sin embargo, subsisten algunas dificultades antes de que pueda cumplir su promesa.
ha llegado la hora de la telemedicina. Gracias a múltiples avances tecnológicos, el impulso a la atención médica sea más asequible y accesible, y la expansión gradual de reembolso de los servicios de salud electrónica, la telemedicina está en el proceso de transformación de muchas especialidades médicas, incluyendo oftalmología. Y mientras que los oftalmólogos no son ajenos a la telemedicina-pensar en el proceso cada vez más habitual de transmisión de almacenamiento y hacia adelante de la retinopatía diabética imágenes-que todavía están llegando a un acuerdo con lo que realmente significa para la práctica clínica. Cualquier cambio importante en cómo los médicos corren sus prácticas tiene el potencial de ser una fuerza disruptiva, y teleoftalmología no es una excepción. Ya que atañe a todos los aspectos de la práctica oftalmológica, incluida la capacitación, otorgamiento de licencias, y el reembolso.
“El éxito de los programas de Teleoftalmología existen, y que nos da a todos la fe de que tales sistemas son viables”, dijo Michael F. Chiang, MD, de la Oregon Health & Casey Eye Institute de la Universidad de Ciencia en Portland. Sin embargo, a pesar de los recientes avances, él y otros expertos en cuenta que los problemas operacionales del mundo real todavía abundan.
Los cambios en actitudes?
La mayoría de los oftalmólogos son muy conscientes de que la tecnología de la información (IT) “ha transformado la forma en que nos comunicamos con los demás y el intercambio de información médica”, dijo el Dr. Chiang. También expresan “una necesidad y un deseo de teleoftalmología”, dijo.
Y una población-con el envejecimiento un aumento concomitante en enfermedades tales como la degeneración macular relacionada con la edad (AMD) -plus un suministro relativamente estable de los oftalmólogos significa que la demanda de atención oftálmica está superando suministro. “Nuestros pacientes a menudo tienen que viajar muy lejos, especialmente para el cuidado de la subespecialidad,” el Dr. Chiang señalado.
Persistente malestar. Sin embargo, el mismo oftalmólogo que puede enviar fácilmente imágenes digitales a un colega de confianza a través de un teléfono inteligente puede tener poca confianza en una red teleoftalmología formal. En un estudio publicado el año pasado, María A. Woodward, MD, y sus colegas investigadores de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, estudiaron sus colegas oftalmólogos en cuanto a su experiencia y percepciones de teleoftalmología. 1La encuesta, que se llevó a cabo de forma anónima, reveló que mientras que la mayoría de los 58 encuestados dijeron que estaban dispuestos a participar en la telemedicina, también tenían reservas importantes acerca de hacerlo. En particular, dijo el Dr. Woodward, un porcentaje sustancial (59%) de los encuestados señalaron que tenían “poca confianza” en su capacidad para tomar decisiones sobre el cuidado del paciente basado en imágenes solo.
La confusión acerca de alcance. Curiosamente, la Universidad de encuesta de Michigan encontró que muchos oftalmólogos parecen definir la telemedicina demasiado estrecho: A pesar de que el 71% de los encuestados dijo que nunca habían utilizado la telemedicina, más de la mitad de ellos también informaron de que habían recibido las imágenes digitales a través de Internet ( teléfono o correo electrónico), ya sea en referencia a los médicos o los pacientes dentro de los 3 meses anteriores.
De acuerdo con la Asociación Americana de Telemedicina (ATA) , “formalmente definido, la telemedicina es el uso de la información médica intercambia de un sitio a otro a través de comunicaciones electrónicas para mejorar el estado de salud clínica de un paciente. Telemedicina incluye una creciente variedad de aplicaciones y servicios a través de video de dos vías, correo electrónico, teléfonos inteligentes, herramientas inalámbricas y otras formas de tecnología de las telecomunicaciones “.
Necesidad de la educación. El hecho de que tal confusión, incluso acerca de la definición básica todavía existe apunta a una necesidad urgente de la educación. “Los oftalmólogos necesitan saber cómo hacer teleoftalmología adecuadamente”, dijo Michael T. Trese, MD, que ejerce en Royal Oak, Michigan. “Ellos necesitan saber acerca de DICOM [Digital Imaging and Communication in Medicine] normas y regulaciones de cumplimiento, HIPAA, y el hardware y el software.”Dr. Trese, que también preside grupo de trabajo teleoftalmología de la Academia, participa plenamente en este esfuerzo educativo (ver‘la telemedicina Educación de la AAO 2016’más adelante). “Hay mucho que aprender”, dijo.
Las percepciones del paciente. ¿Qué pasa con la otra cara: ¿Qué piensa de los pacientes teleoftalmología? En un estudio separado, el Dr. Woodward, junto con Paul P. Lee, MD, JD, y sus colegas de la Universidad de Michigan pidió precisamente esa pregunta de 97 pacientes. Aunque los resultados de estudios anteriores sugieren que los pacientes están abiertos a probar nuevas tecnologías, 2 los investigadores de Michigan encontraron una cierta cantidad de reluctancia con teleoftalmología. En concreto, los pacientes que tenían ocular múltiple y otras condiciones médicas dijeron que estaban menos dispuestos a participar en la telemedicina. 3 Los autores informaron que los pacientes que visitan centros médicos con frecuencia (o de lo contrario tienen un buen acceso a la atención) y los que tienen relaciones establecidas médicos están menos interesados en la telemedicina.
Educación telemedicina en AAO 2016En AAO en octubre 2016, Chicago, hacer tiempo para asistir a un curso de instrucción de la telemedicina o el desayuno con la mesa redonda de expertos.
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Los retos significativos
Aunque teleoftalmología tiene el potencial de mejorar las comunicaciones y la atención al paciente, es que listo para su adopción amplia? Algunos expertos dicen que no todavía. Con respecto a la retinopatía del prematuro (ROP), por ejemplo, un informe técnico conjunto preparado por la Academia Americana de Pediatría (AAP), la Academia Americana de Oftalmología (AAO), y la Asociación Americana de Orthoptists Certificados (AACO) afirma: “El consenso general de la literatura y este panel es que RDFI-TM [de formación de imágenes del fondo de ojo digital remota a través de la telemedicina] no suplanta BIO [binocular oftalmoscopia indirecta] para la evaluación ROP.” 4
En cuanto a los pacientes con diabetes, la Academia preferidos patrón de Prácticas para la retinopatía diabética 5 dice que hay un valor en un examen oftalmológico en persona, y una Academia de Evaluación de Tecnología Oftálmica establece que una visita a la clínica ofrece una oportunidad para educar al paciente y buscar para condiciones oculares asociadas. 6
Para construir un caso para teleoftalmología, según el Dr. Chiang, “El reto es demostrar que no sólo funciona, sino también que se puede hacer de una manera que es seguro y seguro, y que no sobrecargue los médicos información. ”a continuación se presentan algunas de las cuestiones que entran en juego.
Calidad de atención. A medida que el estudio de Michigan de los médicos sugiere, la calidad de la atención parece ser una preocupación principal de los oftalmólogos. En parte, es porque teleoftalmología interfiere con el patrón clásico del examen físico de un médico y la interacción con sus pacientes, dijo el Dr. Chiang. Y aunque reconoció que esto es una preocupación legítima, agregó, “no ha habido trabajo realizado en la retina mostrando que un diagnóstico que ha hecho por la interpretación de imágenes puede ser tan preciso como -y en algunos casos, más precisa que, una física examen “. (Véase las referencias 7 y 8.)
El Dr. Trese estuvo de acuerdo. “Teleoftalmología en realidad puede ser mejor medicina. La retinopatía de la prematuridad de cribado es un buen ejemplo: Anteriormente, el médico podría dibujar una imagen de fondo de ojo en una hoja de papel; Ahora podemos utilizar sistemas asistidos por ordenador para reducir la subjetividad en el cribado ROP y ayudar a los médicos a realizar un diagnóstico.”Y añadió:“Nuestro grupo ha estado haciendo la transmisión de almacenamiento y reenvío de imágenes ROP durante los últimos 5 años. Cuando me mostró un administrador del hospital la diferencia entre los 2 enfoques, que se sorprendió. Me preguntó, ‘… Pero lo que estamos haciendo es que garabatos?’”
Responsabilidad. “Hay unos cuantos diferentes áreas de dominio legales con respecto a teleoftalmología,” dijo el Dr. Lee. “Para empezar, usted tiene consideraciones de mala práctica estándar. Tener las imágenes es potencialmente protectora. ¿Puede probar lo que viste? Fueron las imágenes representativas de lo que era en realidad presente? ¿Qué tan bueno eran?”Y añadió:“Este es el lugar donde e-ROP y otros estudios controlados con buenos nos ayudan, porque han encontrado que las imágenes son tan buenos como el mejor examen en persona. Eso le da un buen colchón de protectividad “.
El informe técnico AAP-AAO-AACO discute consideraciones de gestión de riesgos con cierta profundidad con respecto a la detección remota de la ROP. 4 “Hasta donde sabemos, todavía no ha habido una demanda relacionada con ROP en el que se proyectó el paciente [A través de teleoftalmología]. Los riesgos relacionados con la telemedicina en situaciones distintas de examen de la ROP y los riesgos del cribado BIO se han probado en muchos casos, sin embargo “.
Leyes de la licencia del estado también plantean cuestiones de responsabilidad civil, dijo el Dr. Lee. Pero las leyes que rigen la licencia están empezando a cambiar, aunque de una manera poco sistemática y algo confuso (véase más abajo, en “ Hacia adelante? ”).
Calidad de la imagen. “La mayoría de los programas Teleoftalmología no se dan cuenta de que la tasa no graduables es un tema crítico,” dijo Paolo S. Silva, MD, en Beetham Eye Institute del Centro de Diabetes Joslin en Boston. “Si una imagen es no graduables, ese encuentro se vuelve inutilizable. El paciente no se beneficiará, y se drena recursos del programa “. Además, dijo,“La mayoría de los contribuyentes no pagará por un graduables de imágenes que por sí mismo es una gran fuga en el sistema. Si se puede reducir la tasa de imágenes no graduables, que mejorará la sostenibilidad financiera y la eficacia clínica del programa “.
Los oftalmólogos tienen que preguntarse, “¿Hay protocolos para cuándo o cómo decir que no tengo información de calidad suficiente para hacer un diagnóstico?”, Dijo el Dr. Chiang. “Si la imagen no es de alta calidad, lo que es mi punto de decir, ‘Esto no es lo suficientemente bueno gatillo; usted tiene que hacerlo de nuevo. ‘?”
Afortunadamente, las recientes mejoras en la tecnología de imágenes tienen la capacidad de reducir la tasa de imágenes no graduables. El Dr. Silva y otros investigadores que participan en la red de la visión Joslin (JVN), un programa pionero teleoftalmología, están investigando el uso de imágenes de la visión panorámica (UWF). En un informe reciente de la labor de la JVN con el Indian Health Service (IHS), imágenes UWF nonmydriatic redujo la tasa de imagen no graduables en casi un 90% por paciente. 9 Más de 20.000 pacientes con diabetes se obtuvieron imágenes a los 97 sitios en 25 estados.
“En este estudio, hemos sido capaces de reducir sustancialmente el número de pacientes IHS que necesitaban ser referido para un examen ocular, que es un problema considerable con los pacientes que viven en zonas geográficas remotas,” dijo el Dr. Silva. Sí reconoció que el costo de los sistemas de imágenes UWF es una piedra de tropiezo para muchos programas Teleoftalmología en este punto. “El costo sigue siendo un gran problema. Sin embargo, con programas a gran escala, el costo puede ser hacia fuera “.
Flujo de trabajo. Incluso los mejores sistemas de TI pueden estar empantanado por cuestiones prácticas de flujo de trabajo. Y capacitación del personal médico son de suma importancia, dijo el Dr. Chiang. “¿Cómo se capacita a las personas para recoger datos de forma remota, y asegurarse de que pueden hacerlo de una manera oportuna y de alta calidad?” Entrenamiento médico también entra en juego, añadió. “Para los médicos, esto puede ser la formación en la forma de hacer un diagnóstico a distancia, en comparación con los pacientes mediante el examen en la oficina.”
El Dr. Trese añadió que es necesario contar con personal que se dedican a la creación de un buen flujo de trabajo y dar seguimiento a. “Hay un montón de papeles, una gran cantidad de tiempo dedicado a tratar con los pagadores de conseguir que presten atención a las funciones de telemedicina.” A medida que las notas conjuntas AAP-AAO-AACO informe técnico, “Protocolos debe delimitar claramente el flujo de trabajo y roles / responsabilidades. ” 4
Por último, el Dr. Chiang señaló, la carga de tiempo de los médicos debe ser tenido en cuenta. “¿Cómo diseñamos sistemas Teleoftalmología ser sensibles a las cuestiones básicas de flujo de trabajo que afectan a los médicos? ¿Tiene médicos revisar las imágenes al final del día? ¿O dejar de lado ‘tiempos muertos’ en ciertos momentos del día? Todas estas son preguntas que necesitan ser pensado “.
Seguridad. El año pasado, en un escenario de pesadilla, un ordenador portátil fue robado de un miembro de la facultad de la UCLA Salud en Los Angeles. Más de 1.200 pacientes tuvieron que ser notificado. 10 Y el oftálmico Mutual Insurance Company (OMIC) cita el caso de una práctica oftalmológica que tuvo que notificar a cientos de pacientes después de smartphone de un médico que estaba comprometida en una violación de datos. 11
Aunque estos casos no implican necesariamente la telemedicina, que sirven como un recordatorio de que todos los elementos básicos de cifrado de datos, protección de contraseña, y la adhesión a las regulaciones federales, incluyendo copia de seguridad que cumple con HIPAA y archivo-necesidad de estar en su lugar con todos los dispositivos, desde estaciones de trabajo a dispositivos móviles. “Las redes tienen que ser usado correctamente,” dijo el Dr. Trese. “Di que utiliza un teléfono inteligente para enviar una imagen a un colega, pero no lo envía a través de un sistema de correo electrónico debidamente protegidos. Es entonces enviado de vuelta de nuevo, sin ser investigados adecuadamente. Este tipo de circunstancia es problemático y podría ser contraproducente “.
El Dr. Chiang también marcado otro problema potencial que puede ocurrir con los ordenadores portátiles y los teléfonos inteligentes: “Es importante almacenar sólo la cantidad mínima de datos que necesita en un ordenador portátil o un teléfono inteligente. Tan pronto como sea posible, lo cargue en el registro médico oficial, para que se mantenga fuera de su dispositivo móvil y para que pueda documentar oficialmente el cuidado que usted está proporcionando. Los oftalmólogos a menudo no hacen esto.”Además de tomar precauciones de sentido común, es importante que se mantenga compatible con los estándares regulatorios y tecnológicos actuales, tales como HIPAA y DICOM. (Para más información, ver “Recursos” a continuación)
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